Rejet toxique suite à une erreur de connexion. Un nuage de chlore se forme suite au mélange accidentel d’hypochlorite de sodium et acide sulfurique dans l’usine de MGPI, le 21 octobre 2016. Retour sur les enseignements à retenir de cet accident.

Vidéo du CSB (Chemical safety and hasard investigation board) traduite en français par l’INERIS. 

Chronologie des faits

Lors d’une livraison d’hypochlorite de sodium, le chauffeur raccorde son camion à la conduite de distribution d’acide sulfurique de l’usine, provoquant une réaction chimique incontrôlée. Le mélange des deux produits génère un important nuage de gaz toxique (chlore). Le chauffeur ne peut interrompre le flux car les systèmes d’urgence au niveau du camion sont inaccessibles à cause du nuage de gaz. 

Les salariés MGPI, dans la salle de contrôle, ne peuvent pas intervenir car il est impossible de fermer à distance la conduite de déchargement. 

Le personnel de l’usine et les populations avoisinantes sont évacuées. 140 personnes auront besoin d’une assistance médicale.  

Quelles sont les causes de l’accident ?

L’enquête réalisée après l’accident a mis en évidence de nombreuses causes matérielles et organisationnelles : 

  • Les canalisations étaient très proches, d’aspect similaire, et non identifiées.
  • Les raccords étaient de couleurs et de formes similaires.
  • L’absence de mesure technique (vanne de sécurité) permettant d’interrompre le flux à distance (sans intervention dans la zone de danger)
  • Des écarts entre les procédures et les pratiques du personnel MGPI. Par exemple, le salarié de MGPI aurait dû rester pour ouvrir la vanne et surveiller le bon déroulement du déchargement. Selon la procédure, ce n’était pas au chauffeur d’ouvrir la conduite. Cette procédure n’était pas connue de tous. 

En conclusion : le dépotage de produits chimiques, une opération faussement simple…

Bien que simple en apparence, les opérations de déchargement de produits chimiques doivent être analysées avec attention. En effet, les quantités de produits mis en oeuvre sont très importantes, ce qui peut avoir de graves conséquences en cas d’erreur ou de dysfonctionnement. Une analyse de risques en amont, menée conjointement avec la société de livraison, et une conception adéquate de l’installation auraient permis d’éviter cet accident. 

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